cironline (cironline) wrote,
cironline
cironline

Мужское бесплодие: причины и факторы бесплодия у мужчин

Александрова Лиля Михайловна
Примерно 25% семейных пар сталкиваются с тем, что беременность не наступает в течение года. На долю мужского бесплодия или так называемого мужского фактора приходится 40% причин бесплодного брака. Около 40% составляет женское бесплодие и 20% смешанное. Доля мужского фактора бесплодия с каждым годом растет, так как по всему миру наблюдается необъяснимая тенденция к снижению числа сперматозоидов и объема семенной жидкости. В настоящее время почти каждая пятая пара сталкивается с проблемой зачатия. Так например в США показатель численности сперматозоидов в анализах спермы ежегодно снижается на 1,5 млн/мл, а в Европе на 3 млн/мл в год. В России количество бесплодных пар составляет более 17% и во многих регионах наблюдается тенденция к росту.
При постановке диагноза мужского бесплодия в первую очередь необходимо выяснить причину бесплодия, в тех случаях, когда как таковой фактор не выявлен, ставят диагноз идеопатическое бесплодие. Факторы мужского бесплодия могут быть внешние и внутренние. К внешним факторам можно отнести плохую экологию, неправильное питание и образ жизни, стрессы, вредные привычки к внутренним различные урологические заболевания. Мужским фактором занимается врач уролог-андролог. В большинстве случаев нарушения фертильности приобретенные. Только у одного мужчины из десяти бесплодие связано с генетическими, эндокринными и анатомическими факторами. Примерно половина случаев причин мужского бесплодия приходится на различные урологические заболевания, которые достаточно хорошо лечатся. Это могут быть хирургические заболевания, половые инфекции, воспалительные процессы, иммунное бесплодие и др.
Диагноз мужское бесплодие ставят на основании данных анализа спермограммы (пациент выполняет не менее двух анализов спермограмм), данных анамнеза и обследования. Базовый анализ спермограммы включает физиологические показатели спермы, определение концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов. Если спермограмма выполняется впервые, то рекомендуют сразу исключать иммунный фактор бесплодия параллельно выполнив MAR-тест (эти исследования объединены в расширенную спермограмму). В ситуациях с выраженной патоспермией или когда у супружеской пары имеются выкидыши и замирания беременности в анамнезе, врач уролог-андролог дополнительно может назначить более углубленное обследование сперматозоидов на наличие фрагментации ДНК или электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (ЭМИС). Всегда параллельно обследуют супругу у гинеколога, так как необходимо учитывать и исключить женский фактор. Если у пациента в двух спермограммах выявлена патоспермия, то минимальный алгоритм обследования расширяется и обязательно проводят такие исследования как УЗИ органов мошонки и предстательной железы, гормональный скрининг, исключение инфекций. Схема обследования подбирается врачом урологом-андрологом индивидуально исходя из данных спермограммы, сбора анамнеза и осмотра пациента.

Причины мужского бесплодия могут быть различны, как следствие нарушения функции многих органов и систем, также следствие внешних факторов.
Давайте постараемся рассмотреть основные причины мужского бесплодия:

  • Варикоцеле(расширение вен семенного канатика).

  • Тестикулярные причины (крипторхизм, орхит (вирусный), перекрут яичка, химио- и лучевая терапии, гипергонадотропный гипогонадизм, резистентность к андрогенам, генетические заболевания (синдром Клайнфельтера и Y-делеция)).[/SIZE][/FONT]

  • Гипоталамо-гипофизарные причины (гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный), гиперпролактинемия, болезни гипофиза).

  • Посттестикулярные причины (обструкция семявыносящих путей (врожденная, приобретенная) и инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы (уретрит, простатит, везикулит, половые инфекции).

  • Сексуальные проблеммы и/или эякуляторные дисфункции (эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция, анэякуляция).

  • Иммунологические причины (повышение антиспермальных антител).

  • Внешние факторы (экология, стресс, неправильное питание и образ жизни, вредные привычки, лекарственные препараты)

  • Идеопатическое бесплодие (причины бесплодия не найдены)

Начнем с наиболее часто встречающегося хирургического заболевания - варикоцеле.
Варикоцеле
– это расширение вен семенного канатика, в общей популяции у мужчин оно встречается в 10-15% случаев, а среди бесплодных мужчин заболевание обнаруживают в 30% случаев. Так как это заболевание прогрессивно ухудшает сперматогенез со временем, распространенность варикоцеле при вторичном бесплодии по некоторым данным достигает до 70-80%. Всего в 10% случаев варикоцеле вызывает боли и дискомфорт в области мошонки, чаще всего протекает бессимптомно и является находкой при обследовании мужчины. Несмотря на большой интерес проявленный к данной патологии механизмы влияния данного заболевания на сперматогенез остаются до конца не ясными и вызывают множество споров. Основными причинами приводящими к ухудшению качества спермы при варикоцеле в настоящее время принято считать: нарушение температурного режима в области мошонки (хронический перегрев яичка вследствие застоя крови в венах), рефлюкс в сосудистое русло яичка из надпочечника кортикостероидов (ренина, катехоламинов), торможение функции клеток Лейдега и как следствие нарушение эндогенной выработки тестостерона (андрогенная супрессия понижает концентрацию сперматозоидов), гипоксия в области яичка и придатка, блокада дыхательной активности митохондрий и синтеза ДНК, увеличение частоты апоптоза, увеличение концентрации свободных радикалов, снижение антиоксидантной способности и др. Каждый раз при обнаружении варикоцеле перед пациентом встает вопрос в каких ситуациях необходимо оперативное лечение и какие шансы на положительный результат после операции. Варикоцелэктомию рекомендуют проводить при наличии болевого синдрома и мужчинам с бесплодием. К сожалению, до сих пор невозможно предсказать, кому хирургическое лечение поможет, а кому нет. Но по данным статистических исследований при микрохирургическом лечении варикоцеле можно сказать следующее: если возраст пациента до 35лет, у пациента нормальный уровень половых гормонов и нормальный объем яичек, то шансы на благополучный исход операции примерно от 60% и выше.
Крипторхизм. Крипторхизм - это нарушение опущения яичек в мошонку. В норме яички опускаются в мошонку к моменту рождения, примерно у 2-3% мальчиков это происходит к 3 месяцам жизни и лишь у 1% мальчиков это не происходит вообще. Крипторхизм ассоциирован с дисгенезией гонад и является фактором риска бесплодия и рака яичка. Опущение может не произойти как одного яичка, так и обоих яичек. При одностороннем не опущении нарушения сперматогенеза как правило менее выражены, чем при двустороннем. У мужчин с не леченным крипторхизмом достаточно часто диагностируют азооспермию или патоспермию (олигозооспермию). Лечение крипторхизма – это попытка низвести не опустившееся яичко в мошонку (операция орхипексия), ее рекомендуют выполнять до трехлетнего возраста, если операция не выполнена до 10 лет, то существенно повышается риск злокачественного перерождения.
Инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы одни из нередких и потенциально исправимых причин мужского бесплодия. Инфекционно-воспалительные процессы исключают при появлении в спермограмме пиоспермии (увеличение числа лейкоцитов более 1млн/мл). При пиоспермии дополнительно проводят бактериологическое исследование эякулята и ПЦР-диагностику заболеваний передающихся половым путем, также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, органов мошонки, предстательной железы и семенных пузырьков.
Появление микроорганизмов и воспаления может существенно снижать фертильность и приводить к снижению оплодотворяющей способности сперматозоидов, провоцировать фрагментацию ДНК. При хроническом воспалении приводить к склерозу тканей и формированию обструкции семявыносящих путей, способствовать эякуляторной дисфункции (например: появление преждевременного семяизвержения), приводить к развитию иммунного бесплодия. Среди воспалительных заболеваний самый распространенный урологический диагноз у мужчин – простатит.
Простатит – это воспаление в предстательной железе. О его наличии свидетельствует повышение лейкоцитов в секрете простаты. Заболевание может протекать остро и хронически. Хронический простатит может протекать без существенных жалоб со стороны пациента. При обследовании пациента на простатит необходимо руководствоваться принципом разумной достаточности. Минимальный алгоритм обследования для выявления простатита это: сбор анамнеза, ректальный осмотр, микроскопия сока простаты и бактериологический посев сока простаты, ультразвуковое исследование предстательной железы с помощью ректального датчика, общий анализ мочи, плюс исключение наличия урогенитальных инфекций. Лечение простатита основано на устранении воспалительного процесса. Как правило, наиболее эффективным способом лечения простатита является наряду с проведением антибактериальной терапии использование ректального массажа простаты и физиопроцедур.
Сексуальные проблемы и/или эякуляторные дисфункции. Рассмотрим эректильную дисфункцию, как наиболее часто встречающуюся патологию. Эректильная дисфункция- это постоянная или преходящая неспособность развивать и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления сексуальной активности. Встречаются следующие виды эректильной дисфункции: 1) эректильная дисфункция органической природы -25% (причины: сосудистые нарушения, сахарный диабет, неврологические нарушения, прием лекарственных препаратов и др.); 2) психогенная эректильная дисфункция – 25% ; 3) смешанные формы эректильной дисфункции -50%. Основная задача диагностики эректильной дисфункции это выявление ее причин, так как это позволит выбрать правильный способ лечения. Для оценки эректильной дисфункции разработан ряд опросников, конечно использование их не обязательно, но они могут помочь получить о пациенте необходимую информацию. При эректильной дисфункции рекомендуется следующий минимальный алгоритм обследования: 1) Выявление наличия гипогонадизма или возрастного андрогенного дефицита. Проводят определение уровня гормонов (основные: ФСГ, ЛГ, тестостерон общий и свободный, ГСПГ, пролактин, эстрадиол и гормоны щитовидной железы). 2) Определение уровня глюкозы и липидов (исключают сахарный диабет и гиперлипидэмию). 3) Ультразвуковое исследование предстательной железы. 4) Интракавернозный тест и эходопплерография сосудов полового члена. Обследование каждого пациента индивидуально и план обследования подбирает врач уролог-андролог. Лечение эректильной дисфункции может быть консервативным (устранение факторов эректильной дисфункции, прием препаратов, физиолечение и др.) и хирургическим (имплантация протезов). Всегда дополнительно должно сопровождаться коррекцией образа жизни (исключение таких факторов как избыточный вес, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем - все эти факторы уменьшают эффективность терапии).
Эндокринные причины (гепер- и гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия) достаточно редко встречаются при нормальных показателях спермограммы, поэтому показание для оценки гормонального статуса является наличие изменений в спермограмме (особенно снижение концентрации сперматозоидов ниже 10млн/мл).
Мужской гипогонадизм – это функциональная недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня тестостерона. В зависимости от сроков возникновения различают врожденный и приобретенный гипогонадизм. В зависимости от уровня поражения первичный (тестикулярный) и вторичный (гипоталамо-гипофизарный) гипогонадизм. Также отдельно выделяют возрастной гипогонадизм. Первичный гипогонадизм – гипергонадотропный, по принципу обратной связи приводит к повышению уровня гонадотропинов. Вторичный гипогонадизм – гипогонадотропный, вызывает снижение уровня гонадотропинов. Возрастной гипогонадизм – чаще всего нормогонадотропный, т.к. при этом не отмечается повышения или снижения уровня ЛГ.
Гипогонадизм у мужчин выявляют с помощью гормонального скрининга (определение уровня половых гормонов). При выявлении или подозрении на наличие у пациента гипогонадизма принято параллельно исключать генетические заболевания.
По данным уровня половых гормонов можно поставить предварительный диагноз о том какой вид гипогонадизма у пациента:

Диагноз:
ФСГ
ЛГ
Тестостерон
Пролактин
Нормальный сперматогенез
норма
норма
норма
норма
Гипогонадотропный гипогонадизм
низкий
низкий
низкий
норма
Нарушение сперматогенеза
высокий/норма
норма
норма
норма
Полная утрата функции яичек/ гипергонадотропный гипогонадизм
высокий
высокий
норма/низкий
Норма
Опухоль гипофиза, продуцирующая пролактин
норма/низкий
норма/низкий
низкий
высокий


Рассмотрим основные заболевания, приводящие к гипогонадизму у мужчин
Так, например врожденный гипергонадотропный гипогонадизм может быть связан с такими заболеваниями как: синдром Клайнфельтера, крипторхизм, монорхизм, синдром Нунан, врожденный анорхизм и др.
Состояния приводящие к приобретенному первичному гипергонадотропному гипогонадизму: орхит, эпидидимический паротит, сифилис, травма яичка, перекрут или инфаркт яичка, эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы), воздействие медикаментов (анаболики, экзогенные андрогены, цитостатики и др.), хирургическая кастрация и многие другие.
Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм чаще всего связан с такими заболеваниями как: синдром Кальмана, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля и другие.
Лечение гипогонадизма направлено на нормализацию уровня тестостерона в крови. Медикоментозная терапия бесплодия при первичном гипогонадизме невозможна. Чем выше уровень ФСГ, тем более выражено тестикулярное поражение и меньше шансов на сохранность сперматогенеза в яичках. При вторичном гипогонадизме терапия сводится к стимулирующей терапии и назначению ХГ, что в половине случаев позволяет восстановить и улучшить сперматогенез.
Возрастной андрогенный дефицит - возрастное снижение выработки тестостерона у мужчин (приобретенный возрастной гипогонадизм), постепенное угасание половых и гормональных функций, что может существенно снижать качество жизни мужчины. Заболевание запускается с 30-40 лет и характеризуется постепенным снижением уровня общего тестостерона на 1-3% в год, при этом уровень ГСПГ повышается, а содержание свободного тестостерона понижается. Течение заболевания всегда индивидуально и никогда не приводит к полному гормональному дефициту. Основные признаки заболевания это снижение либидо, эректильная дисфункция, депрессия, снижение активности, «горячие» приливы, гипергидроз, остеопароз, ожирение, выпадение волос, гинекомастия, сердцебиение, ИБС и др. Лечение возрастного андрогенного дефицита сводится к гормонзаместительной или стимулирующей терапии.
Гиперпролактинемия является достаточно частым заболеванием среди другой эндокринной патологии. Гиперпролактинемия может быть физиологической, например при беременности и лактации и патологической. Патологическая гиперпролактинемия – это повышение уровня пролактина в крови. Для постановки диагноза проводится измерение уровня пролактина в крови у мужчин не менее 3-х раз с интервалами в 7-10дней. При патологической пролактинемии уровень пролактина, как правило, повышается более чем в 2 раза. При патологической гиперпролактинемии обязательно выполняют МРТ головного мозга (исключение патологии в гипоталамо-гипофизарной системе). В некоторых случаях при незначительном увеличении уровня пролактина в крови речь может идти о транзиторной гиперпролактинемии, как следствие стресса, операции и анестезии, гипогликемии, физических нагрузок. Клинически гиперпролактинемия может проявляться снижением либидо, эректильной дисфункцией, бесплодием, гинекомастией, головной болью и ухудшением зрения, повышенной раздражительностью. Нормализовать уровень пролактина необходимо независимо от характера и проявлений гиперпролактинемии. Лечение гиперпролактинемии сводится к нормализации уровня пролактина в крови, если после терапии, несмотря на нормализацию уровня пролактина, уровень тестостерона остается низким, требуется дополнительная стимуляция чаще всего с использованием ХГ.
Иммунологические причины (повышение уровня антиспермальных антител в сперме). Развитие аутоиммунных реакций против сперматозоидов происходит в результате нарушения целостности гемато-тестикулярного барьера (ГТБ). Причинами нарушения ГТБ могут быть травмы и операции на органах мошонки, инфекции и воспалительные процессы репродуктивной системы, обструкция, перегревание и др. В настоящее время иммунный фактор бесплодия выявляют проведением MAR-теста (с IgG и IgA). Лечение иммунного фактора сводится, по возможности, к устранению причин приведших к увеличению антиспермальных антител.
Tags: azf, азооспермия, андролог, бесплодие, кариотип, мужское бесплодие, мужское здоровье, сперматогенез, спермограмма, яички
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments