cironline

Category:

Волчаночный антикоагулянт при беременности. Чем опасен и как выявляется волчаночный антикоагулянт?

Дементьева Светлана Николаевна, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог.

Что такое волчаночный антикоагулянт

Волчаночный антикоагулянт – это не одно, а целая группа соединений, которые представляют собой антитела.
Эти молекулы – компонент иммунной системы. В норме антитела должны атаковать возбудителей инфекций и «неправильные» клетки (мутировавшие, зараженные вирусами).

Волчаночный антикоагулянт атакует фосфолипиды – сложные соединения, которые входят в состав клеточных мембран (в том числе тромбоцитов и клеток, выстилающих просвет сосудов) и выполняют важные функции. В конечном итоге это приводит к нарушению свертываемости крови. В артериях и венах образуются тромбы, развиваются некоторые осложнения. Это особенно опасно во время беременности.

Если проводить исследование в пробирке, можно обнаружить, что волчаночный антикоагулянт замедляет свертывание крови. А в организме человека, наоборот, из-за него возникают тромбы.

Эти антитела впервые обнаружили у больного, который страдал системной красной волчанкой. С тех пор их традиционно так и называют – «волчаночные». А «антикоагулянт» – потому что препятствует коагуляции (формированию кровяного сгустка) – увеличивает время свертывания крови в пробирке.

Волчаночный антикоагулянт и АФС (антифосфолипидный синдром)

Анализ на волчаночный антикоагулянт часто применяют для диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС) – заболевания, сопровождающегося образованием тромбов. Он может развиваться в результате аутоиммунной патологии, инфекции, приема некоторых лекарственных препаратов или без причины.

Зачастую первые симптомы появляются под действием некоторых провоцирующих факторов, к которым относят: беременность; «сидячий» образ жизни, длительный постельный режим; курение; перенесенные хирургические вмешательства; прием оральных контрацептивов; заместительная гормональная терапия эстрогенами во время менопаузы; повышенный уровень холестерина, триглицеридов в крови.

Во время беременности в развитии антифосфолипидного синдрома большую роль играют нарушения в плаценте на клеточном и молекулярном уровне, тромбоз ее сосудов. Из-за этого бывают выкидыши, мертворождения, преждевременные роды, задержка роста плода, преэклампсия у будущей мамы (опасное осложнение беременности, которое проявляется в виде повышенного артериального давления и других симптомов).

Другие симптомы и возможные осложнения: боль, отек и покраснение в области рук, ног; красная сыпь на коже с кружевным сетчатым рисунком- сетчатое ливедо; нарушение работы почек из-за ухудшения притока к ним крови; инсульт из-за нарушения мозгового кровообращения; тромбоэмболия легочной артерии.

Антифосфолипидный синдром – одна из причин потери беременности на поздних сроках. Некоторые исследования показали, что из-за него могут происходить выкидыши и в первом триместре.

Анализ на волчаночный антикоагулянт

Для того, чтобы провести анализ на волчаночный антикоагулянт, берут кровь из вены. Единого лабораторного теста не существует, зачастую комбинируют разные.

Например, сначала проводят скрининг, и если он показывает положительный результат, назначают дополнительные анализы.

Специалисты из Ассоциации Ревматологов России советуют придерживаться рекомендаций Международного Общества Тромбозов и Гемостаза. Используют следующие анализы: АЧТВ или активированное парциальное тромбопластиновое время; тесты с ядами Рассела; протромбиновое время; текстариновое время; антитела к кардиолипину; антитела к бета-2-гликопротеину.

Исследование волчаночного антикоагулянта проводят в три этапа:
* Скрининговый тест. Выполняют тест с ядом Рассела или определение АЧТВ. Если результат положительный – нужно подтвердить. Если отрицательный – проводят второй анализ.

* Коррекционний/Миксинг-тест. Помогает разобраться в причинах повышения АЧТВ и исключить дефицит факторов свертывания крови. Суть в том, что плазму пациента в соотношении 1:1 смешивают с плазмой, в которой факторы свертывания содержатся в нормальном количестве. При дефиците факторов результат анализа должен измениться (происходит коррекция). Если коррекции не происходит, значит, в крови пациента присутствует волчаночный антикоагулянт.

* Подтверждающий тест. Проводится после того, как миксинг-тест показал отсутствие коррекции. Анализ проводят с тем же реагентом, который дал удлинение во время скрининга.

В приказе Минздрава отмечены 2 показания к проведению анализа на волчаночный антикоагулянт: привычное невынашивание беременности на сроке до 22 недель и синдром задержки роста плода и нарушения со стороны плаценты.

Кроме того, пройти исследование рекомендуется людям, у которых были тромбозы, особенно рецидивирующие, если человеку меньше 50 лет, и если тромбоз сочетается со снижением уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопенией), при системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях. Врач может назначить дополнительные анализы, чтобы разобраться в причинах удлиненного АЧТВ.

Результаты одного анализа еще ни о чем не говорят. Антифосфолипидные антитела, например, могут появляться во время инфекций, а потом исчезают.

В Приказе № 572н рекомендуется проводить тесты на волчаночный антикоагулянт во время беременности по показаниям дважды с промежутком в 6 недель. В соответствии с международными рекомендациями – с промежутком в 12 недель.

Диагностика АФС

Для того чтобы диагностировать антифосфолипидный синдром, только лабораторного анализа мало. Должен быть как минимум один клинический признак. Например: тромбоз сосудов, гибель плода после 12 недель беременности, если УЗИ показало, что у него нет пороков развития, преждевременные роды до 36 недели беременности из-за преэклампсии, эклампсии или нарушения функции плаценты. минимум 3 случая выкидышей до 10 недели беременности (если они не вызваны другими известными причинами). Лабораторные признаки - это высокие титры антител к кардиолипину, к бета2-гликопротеину и волчаночный антикоагулянт.

Правильно оценить результаты анализов сможет только врач. А если антифосфолипидный синдром все же был диагностирован во время беременности, не стоит раньше времени впадать в панику. Предотвратить образование тромбов в сосудах плаценты помогут медикаментозные препараты.

Если женщина с антифосфолипидным синдромом проводит назначенное доктором лечение, она имеет высокие шансы выносить беременность и родить здорового ребенка в срок. Пример такой беременности я хочу вам рассказать.

Лечение бесплодия на примере клинического случая

В августе 2018 года в Клинику Иммунологии и Репродукции обратилась пациентка 1986 года рождения с жалобами на отсутствие беременности в течении 2,5 лет регулярной половой жизни без предохранения. Для обоих супругов данный брак первый, в прошлом беременностей не было.

После тщательно собранного анамнеза пациентке было назначено обследование: в том числе в него входили факторы, препятствующие имплантации плодного яйца, в частности - HLA гены II класса для обоих супругов, блок аутоантител, волчаночный антикоагулянт и иммунограмма, кариотипирование обоим супругам.

Все перечисленные анализы напрямую влияют на имплантацию, то есть на внедрение плодного яйца в эндометрий. Также было рекомендовано сдать посев из влагалища и ПЦР диагностику инфекций, антитела к хламидиям, гомоцистеин и диагностическая процедура под названием эхогистеросальпингоскопия, то есть осмотр полости матки и проверка проходимости маточных труб ультразвуковым методом.

После сдачи части анализов пациентка пришла на повторный прием с результатами готовых исследований. Волчаночный антикоагулянт - 1. 29, при нормальных значениях менее 1. 2, то есть результат слабо-положительный. Повышение АТ к ДНК , повышение АТ к протромбину. В анализе иммунологической совместимости по HLA генам II класса были обнаружены совпадения генов.

Были даны следующие рекомендации: СКЛ (смешанная культура лимфоцитов), данный анализ в обязательном порядке сдается при наличии совпадений по HLA генам для назначения дальнейшей тактики лечения, также вместе с мужем сдать кариотипирование.

В анализе смешанной культуры лимфоцитов было сниженно распознавание клеток супруга, что является прямым показанием для процедуры лимфоцитиммунотерапии клетками мужа, что в дальнейшем пациентке и было назначено. По результатам иммунограммы выявлен иммунорегуляторный индекс 4. 3, другие показатели без изменений.

Из назначений - процедура лимфоцитиммунотерапии и контроль АТ в крови, которые были выявлены ранее, а в частности это АТ к протромбину и к нативной ДНК, плюс волчаночный антикоагулянт.

Параллельно с лечением бесплодия у данной супружеской пары проводилось противовоспалительное лечение.

Кариотип у супругов абсолютно нормальный, это 46 XX и 46 XY, повторно сданный волчаночный антикоагулянт дал отрицательный результат, первый результат был сомнителен, но вот наличие АТ к нативной ДНК и протромбину остались на прежнем уровне, повышенные, что и подтвердилось в контрольной 3-й сдаче данного анализа через короткий промежуток времени.

При эхогистеросальпингографии патологии не обнаружено, маточные трубы проходимы.

После проведенной процедуры лимфоцитиммунотерапии и симптоматического противовоспалительного лечения в феврале 2019 года пациентка пришла на очередной прием с жалобами на задержку менструации, повышенными значения ХГЧ в крови, что говорило о наступившей беременности.

Помимо стандартных методик лечения, направленных на сохранение и нормальное развитие беременности, пациентке были назначены капельницы с иммуноглобулином внутривенно. В нашем Центре мы, как правило, рекомендуем в данной ситуации 4 капельницы по 2.5 гр сухого человеческого иммуноглобулина, разведенного в 100 мл физ раствора.

Под вопросом оставался диагноз системной красной волчанки. Следующим шагом стало посещение врача-ревматолога для консультации по поводу подтверждения или опровержения диагноза системной красной волчанки. Ревматолог после дообследования подтвердил диагноз системной красной волчанки и рекомендовал пациентке дополнительно прием плаквенила 200 мг ежедневно.

В течение всей беременности пациентка принимала тромбо АСС, плаквенил, фолиевую кислоту и проводила курсы иммуноглобулина внутривенно капельно ежемесячно.

Сданные анализы в течении данной беременности и скрининги были в пределах нормальных значений.

На доношенном сроке беременности произошли самостоятельные роды доношенным здоровым ребенком.

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened

Your IP address will be recorded