cironline

Categories:

Рубец на матке после кесарева сечения

Критерии оценки рубца после кесарева сечения

Рассказывает  Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Оценка состоятельности шейки матки для последующей беременности, с точки зрения того, можно или нельзя рожать, фактически заключается в следующем: если врач видит полный разрыв миометрия так, что толщина миометрия в этой зоне составляет меньше 1 миллиметра – это является очень серьезным риском того, что такая матка может не выдержать роды.

Если больше 1 миллиметра – мы не знаем. Если тут есть какие-то выпячивания слизистой оболочки матки наружу, безусловно, это является очень серьезными моментами. Но смотреть на это нужно вне беременности.

Когда речь идет об оценке рубца на матке, как правило, имеется в виду рубец после операции в нижнем маточном сегменте. В 99,99% случаев это всегда будет нижний маточный сегмент. За исключением каких-то редчайших ситуаций, когда ситуация такова, что врачу некогда лезь в нижний маточный сегмент извлекать ребенка. Просто угроза жизни ребенка может быть такова, что нужно идти быстро. И тогда, в каких-то редчайших случаях, делается операция корпорального кесарева сечения.

Я на своей практике с 1987 года только 1 или 2 раза видел женщин после операции корпорального кесарева сечения. И ни разу не видел, чтобы эту операцию кто-то делал из моих знакомых или в кругу. Были какие-то случаи, редчайшие, когда для проведения корпорального кесарева сечения были какие-то исключительные показания.

Операции всегда проводятся в нижнем  маточном сегменте. И рубцы, как правило, очень хорошие. И рваться они могут в основном только в родах. А угрозы разрыва нужно смотреть на более поздних сроках,  либо (как рекомендуют наши немецкие коллеги)  смотреть до беременности. Мы сейчас об этом поговорим. И смотреть те признаки, которые могут мешать.

Что нас волнует на ранних сроках беременности больше всего, и что врач отслеживает на самых ранних сроках беременности, для того чтобы не пропустить какие-то вещи, которые являются самыми опасными? Что является самым опасным состоянием после операции кесарева сечения, которое нужно постараться выявить на самых ранних сроках беременности?

Неправильная плацентация

Пациентка с кесаревым сечением в анамнезе думает, что ей нужно посмотреть толщину рубца. Нет. То, что будет происходить с рубцом, кроме каких-то редчайших, исключительных случаев, когда толщина миометрия будет составлять менее 1 миллиметра – это в меньшей степени значимо на малых сроках беременности.

Наиболее опасным является неправильная плацентация. То есть это то состояние, которое в Америке сейчас называют «Placenta accreta spectrum». А в европейском сообществе, причем не только в англоязычном, но и, в частности, в немецкоязычном, называется MAP (morbidly adherent placenta). То есть неправильно или патологически прикрепленная плацента. Или abnormal invasive placenta (AIP) (англ.) – ненормальная инвазивная плацента.

Виды ненормальной инвазивной плаценты

«Placenta accreta». Плотно прикрепленная плацента, когда есть более глубокое проникновение ворсин хориона в дефект эндометрия, но без проникновения в мышечный слой.

Дальше – «placenta increta», то есть – «вросшая», когда ворсинки погружаются уже в мышечный слой матки.

«Placenta percreta» - это уже проросшая плацента, когда ворсинки хориона достигают уже брюшинного покрова, выходят за пределы матки.
Плацента percreta - это уже отдельный момент. Даже в мочевой пузырь могут заходить ворсинки плода, когда зона плацентации будет закрывать вот эту зону, где находится рубец.

Первое, что должен смотреть врач, когда он смотрит вас на ранних сроках беременности, это нет ли у вас проращения ворсинок плаценты внутрь миометрия; нет ли захвата зоны растущей, развивающейся плацентой на том месте, где образовался рубец после операции кесарева сечения.

Это самые большие опасности, подстерегающие женщину. Потому что, если врач пропускает, или если клиника пропускает эти вещи, существует очень серьезная опасность для пациентки непосредственно на больших сроках беременности и в родах. То есть могут быть очень тяжелые и серьезные кровотечения.

Это самая частая группа причин, которых мы больше всего боимся, когда возникает беременность после операции кесарева сечения. Потому что ворсинки хориона, условно говоря, «любят» зоны, где нет нормальной слизистой оболочки. Почему? Потому что они не встречают никакого сопротивления: они лезут туда, проникают. И  поскольку зона рубца плохо кровоснабжается, то эта местная гипоксия является сигналом для того, что нужно еще больше распространить сеть вот этих ворсинок.
Поэтому, если образующаяся плацента захватывает зону рубца после операции кесарева сечения, это очень опасная ситуация, которую важно вовремя распознать, потому что сама родиться плацента не может.

Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты, является серьезной эпидемией. И причиной этой «эпидемии» является как бы «эпидемия» операций кесарева сечения. Вот что смотрит врач, когда он оценивает ваш рубец.

Предлежание плаценты

Второе состояние, которое тоже потенциально опасно, которое может сочетаться с плотным прикреплением плаценты, но несколько другое состояние. Это низкое расположение плаценты, когда плацента перекрывает внутренний маточный зев.

Это опасно кровотечением в родах и во время беременности. И риск предлежания плаценты значительно увеличивается после операции кесарева сечения.

Если еще эта зона захватывают рубец, то можно получить еще одновременно  и врощение,  плотное прикрепление плаценты. То есть это то, что относится к Placenta accreta spectrum по современной американской терминологии. Вот чего боится врач. Потому что это действительно очень тяжелые осложнения.

Эктопическая беременность в рубце на матке

Ну, и «королева» осложнений после операции кесарева сечения - то, чего нельзя пропустить ни в коем случае – это беременность внутри рубца.
Бывают такие состояния, когда плодное яйцо прикрепляется в зону рубца. Это фактически аналог эктопической беременности. Только она как бы маточная беременность, но маточная беременность в зоне рубца.

Это опасно тяжелейшими осложнениями, тяжелейшим кровотечением. Если мы пропускаем эту ситуацию, то мы можем получить очень серьезные последствия для женщины.

Здесь нужна помощь совершенно другая, выскабливание здесь не поможет. Здесь нужна развернутая операционная, опытный врач, умеющий делать очень сложные операции в сложных анатомических условиях. Это не простая «школьная» операция. Но и здесь, если вовремя распознать, это всё лечится, понимаете?

И даже матку можно сохранить, если идти по западному стандарту. Не по нашему. То есть они назначают Метотрексат и просто убивают плодное яйцо, которое и развиваться дальше не может, и родиться такой ребенок не может, но  угрожает жизни женщины.

Вот на что мы обращаем внимание, когда мы оцениваем состояние матки на ранних сроках беременности, пока еще раскрытия шейки матки не пошло.

Это очень значимо. Вы должны понять, что измерение рубца беременной матки на ранних сроках беременности, когда еще не пошло образование нижнего маточного сегмента, очень сложное. Потому что этот рубец может причудливым образом располагаться. И, самое главное, что это измерение может быть не совсем достоверным.

Признаки, по которым врач УЗИ оценивает состояние рубца

* Это большие внутриплацентарные лакуны с турбулентным движением. То есть при отсутствии слизистой оболочки матки, когда идет имплантация, получаются «озера крови», который врач ультразвуковой диагностики видит. И это является очень серьезным признаком, который очень подозрителен на формирование плотного прикрепления плаценты в зоне рубца.

Читать полностью

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened

Your IP address will be recorded